Informację ogólne

Więzadło krzyżowe przednie (ACL - anterior cruciate ligament) jest główna strukturą powstrzymującą przednie przemieszczenie się (translację) kości piszczelowej oraz wtórnym elementem powstrzymującym rotację kości piszczelowej i nacisk w kierunku koślawości i szpotawości. Zdrowe ACL wytrzymuje siłę 2500 N i przeciążenia sięgające 20%, zanim ulegnie uszkodzeniu. Obciążenia przekraczające wydolność ACL występują tylko w niezwykłych kombinacjach sił działających na staw kolanowy.

Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) występują często u osób uprawiających sport, w którym dochodzi do wielu obrotów, lądowań po skoku lub wyhamowania po szybkim biegu. Należą do nich m. in.: football amerykański, piłka koszykowa, piłka nożna, piłka siatkowa, piłka ręczna oraz dyscypliny zjazdowe na nartach. Do większości zerwań dochodzi w sposób bezkontaktowy. Zerwanie ACL może występować jako uraz izolowany lub współistniejący z innymi uszkodzeniami, głównie urazem łąkotki, chrząstki stawowej lub więzadła pobocznego przyśrodkowego (MCL).

Wśród typowych objawów i dolegliwości zgłaszanych podczas wywiadu zalicza się:

• ostry ból połączony z opisywanym przez pacjenta charakterystycznym trzaskiem, pęknięciem,
• uczucie „uciekania” kolana,
• zmniejszony zakres ruchomości stawu kolanowego, szczególnie wyprostu,
• szybko narastający obrzęk,
• trudność w obciążaniu kontuzjowanej kończyny,
• umiarkowana i rozległa nadwrażliwość uciskowa,
• ból zlokalizowany po bokach stawu kolanowego spowodowany rozciągnięciem torebki stawowej,
• nadwrażliwość uciskowa w rejonie szpary stawowej po stronie przyśrodkowej związana ze współistniejącym uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej.

Sposób leczenia urazów więzadła krzyżowego przedniego (ACL) budzi wciąż wiele kontrowersji, a przy wyborze metody leczenia bierze się pod uwagę zalety każdej z metod. Czy zabieg należy wykonać od razu po urazie, czy też po upływie jakiegoś czasu? Gdy diagnoza zostanie już postawiona, należy podjąć decyzję o wyborze rodzaju leczenia: zachowawczego (rehabilitacji) czy też operacyjnego.

Na podjęcie decyzji będzie miało wpływ wiele czynników, takich jak:

• wiek pacjenta,
• stopień niestabilności stawu,
• współistniejące uszkodzenia (np. zerwanie MCL, uszkodzenie łąkotki),
• czy pacjent uprawia dyscyplinę sportową wymagającą częstych skrętów,
• zawód pacjenta,
• warunki socjalne.

Na decyzję o zabiegu wpływ będą miały również oczekiwania pacjenta względem możliwości późniejszego obciążania stawu kolanowego. W przypadku osób uprawiających sport profesjonalnie lub wyczynowo, którzy podczas treningu wykonują sporo obrotów i ruchów skrętnych, obciążenie na staw kolanowy jest znaczne i u tych pacjentów operacja jest często wskazana. U osób uprawiających sport amatorsko lub osób, które nie deklarują dużej aktywności fizycznej, często podejmuję się decyzję o rozpoczęciu leczenia rehabilitacyjnego bez konieczności operacji. Należy jednak pamiętać, że osoby leczone zachowawczo w szczególności powinny przejść pełny program rehabilitacji kolana po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, który może trwać od 6 do 12 miesięcy (wg. protokołów rehabilitacyjnych). Po zakończonej fizjoterapii osoby te powinny utrzymywać dobrą kondycję fizyczną i siłę mięśniową aby utrzymać efekty rehabilitacji. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych schorzeń układu ruchu, zastosowanie najpierw leczenia fizjoterapeutycznego nie oznacza całkowitego wykluczenia możliwości przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w przyszłości.

Rehabilitacja, fizjoterapia po rekonstrukcji ACL (leczenie operacyjne)

Zasady postępowania fizjoterapeutycznego na przestrzeni ostatnich lat uległy istotnym zmianom. Doprowadziło to do przyspieszenia procesu rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Modyfikacje postępowania były konsekwencją zmian, jakie dokonały się w metodach przeprowadzanych zabiegów operacyjnych. Zasada całkowitego unieruchomienia została zastąpiona zasadą ograniczonego unieruchomienia, co skutkuje znacznym zmniejszeniem sztywności oraz zwiększeniem zakresu ruchomości w stawie kolanowym. Ta zmiana podejścia pozwolił na wcześniejsze rozpoczęcie ćwiczeń funkcjonalnych. Przeciętny czas od rekonstrukcji ACL do powrotu do uprawiania sportu został zredukowany z 12 do 6-9 miesięcy.

Rehabilitacja powinna zostać rozpoczęta w momencie wystąpienia urazu, a nie od chwili operacji, która może mieć miejsce po upływie kilku dni, tygodni, a nawet miesięcy. Działania fizjoterapeutyczne przed operacją mają na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych, wysięku oraz stanu zapalnego, co przekłada się na spadek ilości zwłóknień wewnątrzstawowych, mniejszą utratę zakresu ruchu oraz możliwości funkcjonalnych stawu. Tuż po urazie powinno rozpocząć się ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy, mięśnie grupy kulszowo-goleniowej, prostowniki i odwodziciele stawu biodrowego oraz mięśni podudzia. Ćwiczenia powinny być wykonywane w bezbolesnym zakresie ruchu.

Rehabilitacja pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) z przeszczepem pobranym z  więzadła właściwego rzepki i ze ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych różni się nieznacznie ze względu na zapobieganie komplikacjom, które mogą się pojawić po zastosowaniu każdej z odmian zabiegu. Głównym problemem z jakim borykają się pacjenci po przeszczepie więzadła właściwego rzepki, jest ból przedniego przedziału kolana. Dlatego tez podczas rehabilitacji w celu uniknięcia komplikacji w obrębie stawu rzepkowo-udowego i ze strony ciała tłuszczowego, należy zwrócić szczególną uwagę na te właśnie okolicę, wprowadzić techniki terapii tkanek miękkich i ćwiczeń wzmacniających dla ścięgna rzepki. Pacjent po przeszczepie pobranym z okolicy ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych powinien być traktowany tak, jak gdyby doznał urazu naderwania ścięgna tych mięśni. Postępowanie fizjoterapeutyczne nakierowane jest na odtworzenie ruchomości oraz siły mięśniowej. Ważnym elementem rehabilitacji jest wprowadzenie ćwiczeń stabilizacji centralnej równoważnych oraz propriocepcji.

Leczenie zachowawcze (leczenie nieoperacyjne)

Rehabilitacja w przypadku leczenia zachowawczego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest taka sama jak po zabiegu operacyjnym. Wszystkie działania powinny być skierowane na zniesienie obrzęku, zwiększenie zakresu ruchomości, siły i mocy mięśniowej, poprawy stanu funkcjonalnego oraz na umożliwienie powrotu do aktywności sportowej. Czas trwania rehabilitacji może ulec wydłużeniu bądź skróceniu w zależności od stopnia niestabilności stawu kolanowego oraz współistniejących urazów.

Podsumowują, rehabilitacja po uszkodzeniu ACL powinna zawierać:

• uzyskanie pełnego ROM oraz zmniejszenie bólu i obrzęku, które prowadzą do hamowania aktywności mięśni i do ich zaniku,
• wczesne obciążanie i ROM z naciskiem na wczesne uzyskanie pełnego wyprostu,
• wczesne podejmowanie aktywności mięśnia czworogłowego i mięśni kulszowo-goleniowych,
• właściwe korzystanie z ćwiczeń w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinetycznym,
• wszechstronne ćwiczenia rozciągające, wzmacniające mięśnie kończyn dolnych oraz praca nad ich kondycją,
• trening nerwowo-mięśniowy i proprioceptywny,
• trening czynnościowy,
• trening układu krążenia,
• stopniowe poszerzanie zajęć, zgodne z wytyczonymi celami terapeutycznymi.