Konflikt rzepkowo - udowy (chondromalacja rzepki)

Konflikt rzepkowo-udowy to powszechne stosowane określenie dolegliwości bólowych zlokalizowanych wokół rzepki. Inne nazwy to: zespół (syndrom) rzepkowo-udowy, ból przedniej części stawu kolanowego oraz chondromalacja rzepki. Pod pojęciem „konflikt rzepkowo-udowy” mieści się szereg problemów związanych z bólem odczuwanym w okolicy przedrzepkowej lub podrzepkowej mimo braku obecności innych patologii. W stawie rzepkowo-udowym znajduje się wiele struktur podatnych na przeciążenie. Wiele zewnątrz- i wewnątrzstawowych elementów stawu kolanowego może stanowić źródło impulsów nerwowych odczuwanych przez pacjenta jako ból. Chrząstka stawowa nie może być bezpośrednim źródłem dolegliwości, jednak jej uszkodzenie zwykle prowadzi do chemicznego lub mechanicznego podrażnienia w obrębie błony maziowej. W przypadku braku istotnych uszkodzeń chrząstki stawowej można podejrzewać, że przyczyną bólu w stawie rzepkowo-udowym jest podrzepkowa błona maziowa. Potencjalnym źródłem bólu mogą być też tkanki miękkie takie jak troczki rzepki. Inną strukturą dość często odpowiedzialną za wywoływanie bólu jest podrzepkowe ciało tłuszczowe Hoffy.
 

Czynniki wpływające na rozwój dolegliwości

Czynnikiem wpływającym na rozwój dolegliwości bólowych jest zwiększone obciążenie stawu rzepkowo-udowego. Mechanizmy wpływające na obciążenie stawu można podzielić na dwie grupy: zewnętrzna i wewnętrzne.

Czynniki zewnętrzne są generowane podczas wysiłku fizycznego i stanowią wynik kontaktu ciała z podłożem (siły reakcji podłoża). Zatem ich wpływ będzie zależeć od: masy ciała, szybkości chodu, rodzaju podłoża i typu obuwia. Duże znaczenie ma również ilość cykli oraz częstotliwość wykonywanych ćwiczeń. Każda czynność wykonywana w warunkach obciążenia kończyn dolnych masą ciała będzie prowadzić – w miarę zwiększania kąta zgięcia stawu kolanowego – do wzrostu obciążenia struktur stawu rzepkowo-udowego i zainicjowania reakcji bólowej.

Czynniki wewnętrzne mogą wpłynąć zarówno na wielkość, jak i rozkład sił obciążających staw. Rzepka w czasie swojego ruchu w kierunku bloczka kości udowej podczas zginania kolana jest obciążana w różnym stopniu. Przemieszczenie to określa się pojęciem „trajektoria rzepki”. Czynniki wpływające na przebieg ruchu rzepki mogą mieć charakter miejscowy lub odległy. Czynnikami odległymi warunkującymi trajektorię rzepki są: rotacja wewnętrzna kości udowej, koślawość stawu kolanowego, rotacja kości piszczelowej, pronacja stawu skokowo-piętowego oraz elastyczność mięśni. Do czynników miejscowych wpływających na ruch rzepki można zaliczyć: pozycję rzepki, napięcie tkanek miękkich oraz zaburzoną kontrolę nerwowo-mięśniową bocznych i przyśrodkowych elementów głów obszernych mięśnia czworogłowego uda.
Do czynników, które przyczyniają się do wystąpienia bólu w rejonie rzepki należy długotrwałe ustawienie kolana w pozycji zgięcia, występujące u osób posiadających siedzącą pracę.

W jaki sposób wzrost obciążenia stawu rzepkowo-udowego powoduje ból odczuwany w tym rejonie? Według koncepcji przedstawionej przez Dye, uraz struktur wchodzących w skład stawu rzepkowo-udowego pojawia się na skutek obciążeń przekraczających te fizjologiczne. Czynnikiem wywołującym może być zarówno jednorazowe obciążenie maksymalne lub mniejsze, często powtarzające się. Wystąpienie urazu uruchamia szereg reakcji obejmujących m. in. zapalenie przedrzepkowej kaletki maziowej. Z tego względu za ból w stawie rzepkowo-udowym może być odpowiedzialna każda wrażliwa na przeciążenie struktura zlokalizowana w tym rejonie.
 

Fizjoterapia konfliktu rzepkowo-udowego

Rehabilitacja konfliktu rzepkowo-udowego wymaga zintegrowanego podejścia terapeutycznego zawierającego zmniejszenie bólu oraz stanu zapalnego, uwzględnienie zewnętrznych czynników predysponujących do powstania zaburzenia, uwzględnienie wewnętrznych czynników predysponujących do powstania zaburzenia (tych odległych jak i miejscowych).
Jeśli ból w rejonie stawu rzepkowo-udowego występuję u osoby uprawiające sport, należy zasugerować pacjentowi, aby zaniechał wykonywania tych aktywności, które nadmiernie obciążają stawy rzepkowo-udowe. Należy rozważyć modyfikację wszystkich czynników zewnętrznych, które zwiększałyby obciążenie stawów rzepkowo-udowych (np. trening, obuwie, nawierzchnia, na której odbywają się ćwiczenia). Dodatkowo fizjoterapeuta ustala czy u pacjenta występują wewnętrzne czynniki uszkadzające, które mogą wpływać na pojawienie się dolegliwości bólowych. Kombinację sposobów rehabilitacji należy dobrać indywidualnie. Do technik fizjoterapeutycznych, które stosuje się w rehabilitacji konfliktu rzepkowo-udowego należy poprawa elastyczności tkanek miękkich stawu kolanowego poprzez rozciąganie struktur zlokalizowanych po bocznej stronie stawu, takich jak troczki rzepki i ITBS, rozciągnięcie przykurczonych mięśni w obrębie stawu biodrowego i kolanowego, odtworzenie sprawności mięśni obszernych uda poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia wzmacniające i uświadamiające ruch, mobilizację rzepki, plastrowanie (taping), trening mięśni odwodzicieli oraz rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego oraz poprawa elastyczności struktur mięśniowo-ścięgnistych. Techniki terapii manualnej w połączeniu z odpowiednio dobranymi ćwiczeniami są skutecznym sposobem na poradzenie sobie z bólem kolana wywołanym konfliktem rzepkowo-udowym. Zabiegi falą uderzeniową mogą stanowić dodatkowe i skuteczne uzupełnienie całego procesu rehabilitacji.